來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)指南（2025年度）

一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。大病保險可提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的問題。

二、承辦來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)

2024-2026年來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人壽保險股份有限公司廣西壯族自治區(qū)分公司承保。

三、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象及籌資標(biāo)準(zhǔn)

已繳納了2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的參保人（新生兒在出生后3個月內(nèi)參保），即為2025年度的大病保險參保人，參保人無需另行繳納保險費(fèi)。

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出部分資金作為大病保險基金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，即只要按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就能享受大病保險待遇。2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人400元。

四、2025年度來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險保障時間

2025年1月1日0時起至2025年12月31日24時止（備注：城鄉(xiāng)居民因停保、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)保待遇期間，也不能享受大病保險待遇）。

五、來賓市大病保險保障范圍

大病保險支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍。參保個人在一個參保年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊慢性病、部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付、急診留觀醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，其余的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)(包括乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)先由個人自付部分和目錄內(nèi)超限價部分)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險給予保障。目錄內(nèi)超限價部分特指公立醫(yī)院改革造成的不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異,不包括藥品和醫(yī)用高值耗材超過醫(yī)保支付限價部分及自主定價和特需診療醫(yī)療費(fèi)用。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病、急診留觀或住院起付線、床位費(fèi)超報銷限額部分，以及超過門診特殊慢性病和部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付年度基金支付限額部分，不納入大病保險保障范圍。急診留觀醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用超過年度基金支付限額部分，納入大病保險保障范圍。

屬于我市參保的城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象、返貧致貧人口，以及在規(guī)定的鄉(xiāng)村振興有效銜接過渡期內(nèi)（2022年至2025年）符合參保條件的防止返貧監(jiān)測對象（含脫貧不穩(wěn)人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，以下統(tǒng)稱監(jiān)測對象），在普通參保人員大病保險報銷比例基礎(chǔ)上提高10%，起付線降低50％，并取消城鄉(xiāng)居民大病保險封頂線。

屬于我市未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧監(jiān)測的脫貧人口的，在普通參保人員大病保險報銷比例基礎(chǔ)上提高5%，起付線降低50％，并取消城鄉(xiāng)居民大病保險封頂線。

六、不納入大病保險支付范圍

（一）《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以及廣西按規(guī)定程序納入基本醫(yī)療保險支付范圍的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片以外的藥品費(fèi)用。

（二）《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）國家和自治區(qū)醫(yī)療保障部門規(guī)定的其它不予支付的費(fèi)用。

七、來賓市大病保險理賠流程

（一）“一站式”大病保險系統(tǒng)案件處理流程

參保人員出院時在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口實(shí)時得到大病保險補(bǔ)償（即由醫(yī)院先行墊付參保人應(yīng)得的大病保險補(bǔ)償），故患者不需自行到大病保險理賠點(diǎn)辦理相關(guān)理賠手續(xù)。

參保居民在省內(nèi)/省外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過國家或廣西壯族自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)即時結(jié)算應(yīng)由大病保險支付的費(fèi)用，應(yīng)由來賓市醫(yī)療保障部門先行使用大病保險異地就醫(yī)預(yù)付金墊付，患者不需自行到大病理賠保險點(diǎn)辦理相關(guān)理賠手續(xù)。

（二）非一站式系統(tǒng)結(jié)算案件

提交材料至理賠地點(diǎn)-工作人員對案件進(jìn)行受理及資料收集-工作人員對案件進(jìn)行理算審核-支付大病保險補(bǔ)償金。

八、大病保險非一站式報銷所需材料

1.參保人身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

2.銀行卡/存折復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

3.醫(yī)保結(jié)算單（蓋醫(yī)保部門章）

4.住院材料（住院發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、疾病證明書）（門診特殊慢性病則提供門診發(fā)票和特殊藥品使用申請表、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單）。

5.如委托他人代辦或參保人本人已故需親屬代辦案件還應(yīng)提供：

（1）代辦人的身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

（2）參保人本人或代辦人的銀行卡或銀行存折（查驗(yàn)原件）（3）轉(zhuǎn)款入代辦人賬戶，需提供參保人與代辦人的關(guān)系證明（如出生證/結(jié)婚證/同一個戶口本的復(fù)印雙方信息頁或村委開具證明證明親屬關(guān)系）

（4）授權(quán)委托書（簽名并按手印）

（5）繼承人關(guān)系證明（村委/居委會開具）

（6）死亡證明（火化證復(fù)印件或戶口注銷單原件）

（7）所有法定繼承人身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

（8）指定受益人授權(quán)委托書（所有法定繼承人需簽名并按手印，繼承人包括父母、子女、配偶）。

九、報銷案例2025年度城鄉(xiāng)居民大病保險報銷案例：

2025年2月13日出院的羅某某參保人（普通人員）因雙側(cè)感音神經(jīng)性聽覺喪失在廣東某三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用618430元，其中基本醫(yī)療保險報銷247722元，醫(yī)院住院起付線600元，不符合基本醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍的自費(fèi)費(fèi)用為5000元。大病理算公式如下：大病保險合規(guī)可報銷費(fèi)用=（住院總費(fèi)用618430元-基本醫(yī)保報銷費(fèi)用247722元-自費(fèi)費(fèi)用5000元-基本醫(yī)保住院起付線600元-大病保險起付線15000元）=350108元按區(qū)段分級累加理算某某參保人可獲得大病保險補(bǔ)償金額：（350108-100000）*80%+50000*70%+50000*60%=265086.4元 。

十、來賓市大病保險理賠地點(diǎn)及聯(lián)系方式

十一、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)專線電話

溫馨提示：

城鄉(xiāng)居民大病保險是政府減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決“因病致貧、因病返貧”的民生工程。辦理大病保險理賠手續(xù)不收取手續(xù)費(fèi)，如您在辦理業(yè)務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)有以代辦理賠為由收取錢物等現(xiàn)象，請妥善保留相關(guān)證據(jù)，并撥打電話0772-4235090舉報，大病服務(wù)中心將進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，一經(jīng)查實(shí)，將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。